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退会届

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申請者
退会希望者本人
本人以外

申請者が退会希望者本人でない場合、以下に申請者の情報を入力して下さい。

(例)実践 桜子
退会希望者との続柄
申請者の電話番号
申請者のメールアドレス
退会希望先(一度に複数退会可能です)
実践桜会
実践キャリアネット
退会希望理由
死亡
その他  理由を記入
退会者の氏名(全角)

(例)実践 桜子
退会者のふりがな(全角)

(例)じっせん さくらこ 
退会者の旧姓(全角)

(例)実践 桜子
退会者の旧姓ふりがな(全角)

(例)じっせん さくらこ 
退会者の住所

(例)123 - 4567 (半角数字)
都道府県:
郡市区(島・国名):
それ以降の住所:
※ マンション・アパート名も必ず入力してください。
退会者の電話番号(半角英数)
退会者のEメール

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
退会者の会員番号(半角数字8桁)
メッセージ